IL PEELING

Il peeling, come trattamento per levigare e migliorare l’aspetto della cute, è conosciuto fin dall’antichità. Numerose testimonianze ci pervengono dall’ Egitto, dalla Grecia, dalla Turchia, dall’ India e da Babilonia. Infinite sono le sostanze utilizzate: zolfo, pomice, polveri minerali, polveri di piante e fiori finemente macinate e miscelate a sostanze ed ingredienti di origine vegetale. 

In epoca moderna, l’utilizzo e le sperimentazioni con vari tipi di peeling, ci riportano a P.G. Unna, dermatologo tedesco, che studiò e sperimentò con successo numerose sostanze e metodiche peeling. Infatti, nel 1882, descrisse, sperimentò e pubblicò  i risultati ottenuti con l’impiego dell’acido salicilico , della resorcina , del fenolo e del tricloracetico. 
Un dermatologo inglese, Mackee, utilizzò e sperimentò, pubblicandone i risultati nel 1952, il fenolo per il trattamento delle cicatrici post-acneiche. Si deve a La Gassè la tecnica occlusiva post-peeling al fenolo, sperimentata durante la prima guerra mondiale e  importata negli USA dalla nipote Antoinette negli anni ‘ 30 e ‘ 40, per il trattamento delle rughe e delle cicatrici post-acneiche. 
L’uso del tricloracetico, dell’acido salicilico e dell’acido lattico, è divenuto sempre più popolare dagli anni ‘ 70 agli ani ‘ 80, periodo in cui Van Scott, Yu e Murad divulgarono i risultati ottenuti nella terapia di numerosi inestetismi e patologie cutanee con l’utilizzo dell’acido glicolico e degli AHA in generale.

Che cosa è il peeling

La pelle è un organo dinamico. Ogni giorno lo strato corneo elimina, attraverso un meccanismo fisiologico, un numero infinito di cellule cheratinizzate. Il peeling chimico è una forma accelerata di esfoliazione che avviene attraverso l’uso di una sostanza chimica. Un peeling molto superficiale accelera l’esfoliazione naturale dello strato corneo, mentre un peeling che agisce a livello più profondo crea necrosi e infiammazione nell’epidermide, nel derma papillare o nel derma reticolare. 
Il peeling chimico crea evidenti cambiamenti nella pelle attraverso tre meccanismi d’azione:

Stimolazione del turnover cellulare attraverso la rimozione delle cellule morte dello strato corneo.  Eliminazione di cellule epidermiche danneggiate e degenerate, che saranno rimpiazzate da cellule epidermiche normali. Questo risultato sarà particolarmente evidente nel trattamento delle cheratosi attiniche e delle pigmentazioni anomale.  Introduzione di una reazione infiammatoria e attivazione dei mediatori dell’infiammazione (un meccanismo ancora poco conosciuto) che attiva la produzione di nuove fibre di collagene e di glicosaminoglicani (meccanismi rivitalizzanti del derma)

Dal momento che peeling che agiscono a livelli epidermici profondi comportano anche rischi di complicazioni ed esiti indesiderati, è indispensabile eseguire trattamenti e terapie che ottengono eccellenti risultati con il minor rischio possibile. 
E’ questo il concetto moderno di peeling: eseguendo varie sedute di peeling superficiali o di media profondità otterremo, attraverso un risultato cumulativo, risultati estetici eccellenti e duraturi senza rischi di effetti indesiderati.

Indicazioni al peeling chimico

• Cheratosi e invecchiamento cutaneo 
• Discromie 
• Cicatrici post – acneiche 
• Acne volgare e rosacea 
• Radiodermiti 
• Smagliature 
• Dermatite seborroica

Classificazione dei vari tipi di peeling 
(secondo Mark G. Rubin, Dermatologo della University of California di San Diego)

• Peeling molto superficiale: questo tipo di peeling rimuove soltanto lo strato corneo superficiale 
• Peeling superficiale: questo tipo di peeling crea necrosi di una parte o di tutto lo strato epidermico arrivando allo strato basale dell’epidermide 
• Peeling di media profondità: questo tipo di peeling crea necrosi dell’epidermide e di parte del derma papillare 
• Peeling profondo: questo tipo di peeling crea necrosi dell’epidermide, del derma papillare e può estendersi fino al derma reticolare

Le sostanze chimiche utilizzate:

• Acido retnoico 
• 5-Fluorouracil (5-Fu) 
• Jessner’ s Solution 
• Resorcina 
• Acido salicilico 
• Acido tricloracetico 
• Alfa-idrossi-acidi 
• Alfa-Keto-acidi (acido piruvico) 
• Fenolo

La profondità del peeling dipende da numerosi fattori, quali:

Il tipo di sostanza utilizzata  La concentrazione della sostanza utilizzata  Il numero dei passaggi con la sostanza prescelta sulla stessa zona di pelle  La tecnica di applicazione  La preparazione della pelle nella fase pre-trattamento  Il tipo di trattamento cutaneo nel periodo precedente il peeling  Il tipo di pelle del paziente  La zona di cute trattata  Il tempo di posa dell’agente chimico prescelto sulla pelle

Considerando tutte queste variabili, è naturale comprendere che qualsiasi classificazione relativa ai vari tipi di peeling non può essere classificata in maniera matematica, dal momento che con la stessa sostanza possiamo ottenere su un tipo di pelle un risultato superficiale, mentre su un altro tipo di pelle un peeling medio – profondo. 
Naturalmente l’esperienza, la competenza e la sensibilità del medico sono condizioni indispensabili per la riuscita della terapia.

Trattamento preliminare

Per la preparazione corretta della pelle si consiglia l’uso di formulazioni domiciliari contenenti alfa – idrossi – acidinelle due settimane precedenti il peeling. 

Questo tipo di preparazione della cute consente di ottenere un risultato più evidente e una più rapida riepitelizzazione. Tale più rapida riepitelizzazione  diminuisce il rischio di infezioni e complicanze. L’uso di cosmetici contenenti acido glicolico , nelle settimane precedenti il peeling, assicura allo stesso modo una più veloce riepitelizzazione e guarigione della pelle. Inoltre l’uso di queste sostanze e acido glicolico come metodiche di preparazione ad un peeling chimico, riducono l’incidenza di iperpigmentazioni post-infiammatorie. 

Anche l’uso di sostanze depigmentanti (idrochinone, acido cogico, acido azelaico), è consigliabile per prevenire ed attenuare la comparsa di iperpigmentazioni post-infiammatorie. Il meccanismo d’azione di queste sostanze è quello di inibire la tirosinasi , enzima responsabile della conversione della tirosina in L-dopa. Quindi, utilizzando per qualche settimana prima di un peeling una sostanza ad effetto schiarente che blocca la tirosinasi, e impedisce la deposizione della melanina sulla superficie cutanea, diminuisce notevolmente il rischio di reazioni post-infiammatorie e di pigmentazioni anomale.

Sostanze preparatorie al peeling chimico

• AHA 
• Idrochinone 
• Acido cogico 
• Sunblock

Il paziente che desidera sottoporsi ad un peeling chimico deve essere correttamente informato sulle modalità del trattamento stesso:

1. Che tipo di benefici si possono ottenere. 
2. Quali sono i tempi di guarigione. 
3. Quali sono i disagi che deve affrontare nel periodo post- peeling. 
4. Quali sono i rischi della procedura. 

L’informazione corretta e puntuale sulle reazioni cutanee, sul comportamento ed il protocollo domiciliare post-peeling che il paziente deve gestire nel periodo successivo al trattamento è importante per stabilire un rapporto di perfetta collaborazione tra il medico ed il paziente ed ottimizzare i risultati. E’ inoltre importante nella fase preliminare, preparatoria mostrare al paziente una documentazione fotografica esauriente e significativa dei casi precedentemente trattati e del tipo di risultato ottenuto. E’ necessario inoltre fotografare il paziente per documentare gli inestetismi e le patologie presenti sulla pelle prima del trattamento. Generalmente, il paziente dimentica come era la sua cute prima del trattamento. La documentazione fotografica serve soprattutto a documentare la presenza di inestetismi, neoformazioni (nevi, teleangectasie, cicatrici) presenti prima dell’applicazione, che potrebbero in seguito essere imputate al peeling. E’ molto importante, inoltre, far firmare il consenso dal paziente. 

Peeling con TCA (acido tricloracetico)

L’acido tricloracetico è una delle sostanze più usate e studiate per la realizzazione di peeling di media profondità.

Caratteristiche:

• Non è tossico; 
• Può essere usato, a seconda della concentrazione utilizzata, per realizzare peeling superficiali, di media profondità e peeling profondi. 
• Non è costoso; 
• E’ una sostanza stabile; 
• Non deve essere neutralizzato; 
• La profondità del peeling è correlata con l’intensità del frost; 
• Può essere ripetuto più volte sullo stesso paziente.

Il protocollo di trattamento del peeling con TCA, anche con l’utilizzo di differenti concentrazioni, è simile. Possono essere utilizzate concentrazioni che variano dal 10 al 40 %. In generale concentrazioni dal 10 al 25 % sono usate per la realizzazione di peeling superficiali, intraepidermici, mentre concentrazioni dal 30 al 40 % sono utilizzate per realizzare peeling che arrivano a livello del derma papillare. La penetrazione della sostanza peeling è influenzata da numerose variabili, tra le quali il tipo di pelle e lo spessore, il metodo di applicazione della sostanza, la preparazione della pelle al peeling, etc. Un fattore molto importante, per ottenere un risultato soddisfacente, è la corretta valutazione dei differenti spessori cutanei. Il medico esperto valuterà le differenti aree cutanee ed applicherà le concentrazioni adatte, a seconda delle differenti aree di pelle, valutando il numero dei passaggi ed il tempo di posa.

Indicazioni per il peeling al TCA:

• Invecchiamento cutaneo, elastosi;  
• Discromie , iperpigmentazioni, melasma gravidico; 
• Cheratosi; 
• Esiti cicatriziali post-acneici; 
• Smagliature; 
• Esiti cicatriziali post-chirurgici; 
• Dermatite seborroica e rosacea.

L’acido tricloracetico (TCA), può essere utilizzato da solo o in combinazione con altre sostanze e metodiche: con la soluzione di Jessner, con l’acido glicolico, con la microdermoabrasione. L’utilizzo in combinazione con altre metodiche è in genere finalizzato al raggiungimento di risultati più evidenti e duraturi.

Trattamento post peeling

Il paziente deve essere correttamente informato sulle procedure post peeling, per evitare disagi e complicanze;

• La pelle deve essere detersa con un detergente delicato, risciacquata con cura ed estrema delicatezza. E’ necessario, dopo il risciacquo, asciugare la cute evitando qualsiasi tipo di sfregamento o irritazione per non provocare esfoliazione precoce in qualche zona di pelle (utilizzare asciugamani di lino, evitando quelli di spugna) 
• Nei giorni post-peeling è necessario mantenere la cute costantemente protetta con un prodotto emolliente, che dovrà essere applicato con delicatezza, evitando manovre manuali aggressive. 
• Il tempo di guarigione varia, a seconda della concentrazione utilizzata. Dai 4 giorni con le concentrazioni dal 10 al 15 %, da 8 a 12 giorni con concentrazioni superiori. 
• E’ importante, infine,, raccomandare al paziente di evitare in maniera assoluta esposizioni al sole o a lampade UVA – UVB, soprattutto nel caso di pelli scure e predisposte ad iperpigmentazione, per almeno due mesi dopo l’applicazione del peeling. Si raccomanda di usare con estrema disciplina, ogni giorno, un prodotto protettivo contenenti schermi e filtri solari protettivi, anche in casa.

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